Polskie Towarzystwo Medycyny Pracy Oddział Gdańsk
Polskie
Towarzystwo Medycyny Pracy Gdańsk, dnia
.......................
Oddział
w Gdańsku
80-871
Gdańsk ul. Okrąg 1B
DEKLARACJA
Niniejszym proszę o
przyjęcie mnie na członka zwyczajnego Polskiego Towarzystwa Medycyny
Pracy .Oświadczam , że statut Towarzystwa jest mi znany .
Jednocześnie zobowiązuje się do przestrzegania postanowień statutu ,
zarządzeń i uchwał władz Towarzystwa.
Dane personalne :
1/ Nazwisko i imię
................................................................................
2/ Data i miejsce
urodzenia
..........................................................................
3/ Dokładny adres
zamieszkania
...................................................................
4/ Zawód
...........................................................................................
5/ Data ukończenia
studiów
........................................................................
6/ Uczelnia
..........................................................................................
7/ Stopień naukowy
................................................................................
8/ Specjalność
.......................................................................................
9/ Obecne miejsce pracy
i zajmowane stanowisko
.................................................
....................................................................................................
Podpis.........................
Decyzja Zarządu Oddziału
Uchwałą Zarządu
Oddziału w Gdańsku z dnia ......................... , nr
protokołu...............
Pan/Pani
......................................................
został(a) przyjęty(a) w poczet członków zwyczajnych z dniem
........................... .
Składki opłaca od
miesiąca ................................ .
SEKRETARZ
PRZEWODNICZĄCY
|